Наиболее быстро развивающейся в последние годы областью клинической и социальной медицины является пограничная психиатрия. Это связано с тенденцией к интеграции психиатрии в общую медицину и психологию, а также с рядом объективных реальностей современной жизни, приводящих к психоэмоциональному перенапряжению людей. Пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды.
Актуальность. В структуре всей психической патологии пограничные психические расстройства составляют около 80%, а диапазон их распространенности в общем населении чрезвычайно высок – от 17 до 210 на 1000 населения. Заболевания невротического круга, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и зачастую оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а в ряде случаев - длительной и рецидивирующей нетрудоспособности.
Как такового определения «пограничного психического расстройства» нет, по крайней мере, нет единого понимания содержания самого термина «пограничное расстройство», или «пограничное состояние», а существуют критерии (определяющие наличие данного расстройства у пациента) различных авторов, которые в то или иной степени занимались изучением данной патологии. Изложу наиболее важные признаки или критерии пограничного психического расстройства.
В возникновении и декомпенсации пограничных психических ведущую роль имеют психогенные факторы с наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений. (!) Характерна взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.
Пограничные психические расстройства и в отличие от класса выраженных психозов, имеющих в своей основе процессуальную прогредиентность, характеризуются большой представленностью элементов психического здоровья их преобладанием над психической патологией – находятся на границе с психическим здоровьем и являются психогенными (неврозы) или конституциональными (психопатии); исключают неврозоподобные и психопатоподобные состояния в рамках психозов (процессуальные заболевания). Коррекция Судьбы. Долговые обряды(дорого!).
Для пограничных психических расстройств характерны подвижные переходы между нормой и патологией; подвижные границы между отдельными формами внутри группы пограничных состояний; а также подвижные взаимосвязи биологических и социальных факторов в патогенезе пограничных состояний.
В социальном аспекте эти состояния характеризуются относительной сохранностью поведения (социальной адаптации), которые все-таки существует на фоне сниженной приспособляемости к непривычным обстоятельствам жизни, от чего, как правило, у больных развивается поверхностность и зависимость в межличностных отношениях, но в то же время при этом у них сохраняется и способность к компенсации с обратимостью психической симптоматики.
Социальная характеристика этих больных свидетельствует о том, что они обладают сознанием своей болезни, вменяемы и ответственны за свое поведение, иными словами сохраняют критическое отношение к своему состоянию и практически трудоспособны. Таким образом, при пограничной психопатологии исключены: психотические нарушения (бред, галлюцинации), прогредиентно нарастающее слабоумие, тяжелые личностные изменения (типичные для эндогенных психических заболеваний), нарушения мышления и поведения.
При пограничных психических расстройствах преобладают эмоциональные расстройства с парциальными психическими расстройствами, которые взаимосвязаны с вегетативными дисфункциями со стороны различных органов и систем (соматическими проявлениями) и с нарушениями сна. Изменения в эмоциональной сфере характеризуются аффективной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, эпизодами слабо выраженного психомоторного возбуждения. (!) Также для пограничных психических расстройств характерна насыщенность и искаженность переживаний неблагоприятной ситуации с тенденцией реализовывать эмоциональную напряженность в непосредственном поведении, импульсивно, с недостаточной оценкой происходящих событий, пренебрегая при этом уставными требованиями, совершая гетероагрессивные действия.
Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Коррекция Судьбы. Долговые обряды(дорого!).
Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. В отношении лиц с пограничными состояниями весьма эффективны психотерапия, лечебная педагогика, различные социальные мероприятия, использование медико-психологических средств. (!) Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, при этом существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее никогда не приводя к инвалидности.
Таким образом, к числу наиболее характерных признаков пограничной психопатологи относят: невротический уровень, функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений; вегетативное «сопровождение», наличие коморбидных психических и психосоматических (астенических, диссомнических и соматоформных) расстройств; связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и личностно-типологическими характеристиками; а также эгодистонность (неприемлемость для «Я» пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.
Клинические формы (классификация) пограничных форм патологии. Так В.Я. Семке выделил четыре группы пограничных состояний: невротические, неврозоподобные, патохарактерологические, психопатоподобные. В «Руководстве по психиатрии» под редакцией А.С. Тиганова (1999) к пограничным психическим расстройствам относят: невротические расстройства; тревожно-фобические состояния; неврастению; обсессивно-компульсивные нарушения; истерические нарушения невротического уровня; расстройства личности. В МКБ-10 пограничные расстройства включены в рубрику F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
Заключение. Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации. В группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, (!) которые сопутствуют психотическим, соматическим и неврологическим заболеваниям.
Пограничные формы психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными "непограничными" патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.
К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие.
- Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.
- Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.
- Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.
- Наличие в большинстве случаев "органической предиспозиции" (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.
- Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.
- Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.
Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:
- психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;
- прогредиентно нарастающего слабоумия;
- личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы - нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его "остроты", "хроничности", динамической взаимосвязи различных клинических проявлений. Подробнее: http://bookap.info/genpsy/pogran/gl3.shtm Коррекция Судьбы. Долговые обряды(дорого!).
Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации. Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в начале XX столетия. До этого после классических работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е. Блейлер), а невыраженные колебания настроения - в рамках циркулярного психоза и его особого варианта - циклотимии. С точки зрения Е. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает "в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией...". /1- С. 466/ Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься "малая психиатрия".5 К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э. Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й ("психопатии") и 11-й ("психогенные реакции") разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией. Подробнее: http://bookap.info/genpsy/pogran/gl3.shtm Коррекция Судьбы. Долговые обряды(дорого!).
В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия - развития психических нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний. Подробнее: http://bookap.info/genpsy/pogran/gl3.shtm Коррекция Судьбы. Долговые обряды(дорого!).
Пограничное расстройство личности диагностируют, если у человека наблюдается стойкая модель поведения, включающая, как минимум, пять из следующих симптомов:
Склонность к крайне сильным реакциям при опасении остаться в одиночестве (независимо от того, имеет ли такое опасение веские основания) - такими реакциями могут быть гнев, паника, депрессия, различные необдуманные поступки; Нестабильные и напряженные отношения с семьей, друзьями, партнерами - они могут колебаться от крайней близости до столь же крайнего отторжения; Искаженное и нестабильное восприятие самого себя, которое может приводить к внезапным и кардинальным изменениям мнений, ценностей, эмоций, а также целей и планов на будущее; Импульсивное и часто опасное поведение - например, употребление наркотиков, незащищенный секс, неаккуратное вождение, переедание; Регулярные угрозы или попытки совершить суицид, или самоповреждающее поведение; Очень переменчивое настроение с крайне сильными эмоциями, при этом каждый эпизод длится от нескольких часов до нескольких дней; Хроническое чувство пустоты и/или скуки; Сильный гнев, не соответствующий ситуации, или проблемы с контролированием гнева; Связанные со стрессом параноидальные мысли, или тяжелые диссоциативные симптомы, например, ощущение отрезанности, отделенности от себя, видение себя со стороны или потеря связи с реальностью.
Триггерами этих симптомов могут стать вполне обычные события. Например, человек, страдающий от пограничного расстройства личности, может разозлиться из-за таких малозначительных вещей, как поездка партнера в командировку или в отпуск, или внезапное изменение его планов. Исследования показывают, что люди с этим нарушением могут увидеть гнев в эмоционально нейтральном выражении лица, а на слова с негативным значением они реагируют намного сильнее, чем люди, которые не страдают от этого расстройства.
Обычно первые симптомы пограничного расстройства личности появляются у подростков и молодых взрослых, но в отдельных случаях это происходит уже в раннем детстве.
К сожалению, пограничное расстройство личности часто остается невыявленным, либо диагностируется неправильно. Это происходит как из-за того, что симптомы не всегда бывают сильно выраженными, так и из-за того, что их нередко принимают за признаки других нарушений. Диагностика нередко затрудняется и наличием сопутствующих психических расстройств. По данным специалистов, приблизительно в 85% случаев симптомы у людей, страдающих от пограничного расстройства личности, соответствуют диагностическим критериям других нарушений.Чтобы диагностировать пограничное расстройство личности, врачу необходимо как изучить личный и семейный анамнез пациента, так и провести с ним беседу (часто - не одну) - это позволяет составить более или менее полное представление о болезни, и правильно интерпретировать симптомы. Процесс диагностики обычно занимает много времени, и нередко болезнь выявляет не первый врач, к которому обращается пациент. Коррекция Судьбы. Долговые обряды(дорого!).
Ранее считалось, что пограничное расстройство личности очень плохо поддается лечению, однако недавние исследования показали, что во многих случаях терапия дает хорошие результаты: улучшение бывает не слишком быстрым, зато стабильным.
Для лечения пациентов с пограничным расстройством личности обычно используется психотерапия. После наступления ремиссии некоторые симптомы болезни могут время от времени появляться вновь, однако настоящие рецидивы с полномасштабным проявлением симптомов случаются очень редко.
Иногда в дополнение к психотерапии используется медикаментозная терапия - она помогает ослабить такие симптомы болезни, как тревожность, подавленность и агрессия. Часто пациенты принимают несколько препаратов одновременно, однако пока неясно, является ли такое лечение необходимым и эффективным.
