А еще косвенным подтверждением длительно существовавшей артериальной гипертонии у писателя могут служить полученные нами в частной беседе с Мариэттой Чудаковой сведения о том, что, по словам Е.С. Булгаковой, сосуды у писателя, как ей об этом сказали врачи, оказались, как у 70-летнего. Имелись в виду, конечно, атеросклеротические поражения сосудов, развитию которых, как известно, способствует наличие гипертонии. Но такую информацию в 1940-х гг. в отсутствие методов прижизненной визуализации сосудов могли дать только на основании патологоанатомического исследования. В таком случае оправданной кажется диагностическая концепция нефросклероза на фоне артериальной гипертонии с последующим развитием ХПН. Во времена болезни Булгакова господствовала устоявшаяся среди врачей классификация болезней почек, предложенная немецким интернистом Фольгардом совместно с патологоанатомом Фаром. Фольгард и Фар выделяли нефрит, нефроз, нефросклероз. По мнению врачей, течение болезни писателя более соответствовало нефросклерозу, что и было отражено в свидетельстве о смерти: нефросклероз, уремия.Интересно отметить, что характер заболевания у Михаила Булгакова в известной степени напоминает клиническую ситуацию у российского императора Александра III, которого в свое время консультировал Григорий Захарьин, ошибочно расценивший болезнь императора как сердечную недостаточность.Если обсуждать возможность наличия ранней артериальной гипертонии у писателя и его отца, то альтернативной диагностической концепцией может быть аномалия почечных сосудов с развитием вазоренальной гипертонии. Клинически значимыми аномалиями почечных сосудов являются фибромускулярная дисплазия (врожденное недоразвитие мышечной оболочки артерии с замещением ее фиброзной тканью), врожденные стеноз и аневризма почечной артерии, приводящие к развитию вазоренальной артериальной гипертонии. Отливки воском(от 3т р). Диагностика платная(5 т р). Чистка негативных родовых программ(от 12 т р).
Однако принятая диагностическая концепция нефросклероза на фоне артериальной гипертонии не исключает негативного влияния избыточного потребления анальгетиков, возможно усугубивших функциональные нарушения и способствующих прогрессированию почечной недостаточности.Вместе с тем обращают на себя внимание некоторые особенности течения терминальной почечной недостаточности у нашего пациента. Прежде всего это болевой синдром, о котором упоминают в письмах многие, в то время окружавшие писателя. Осенью 1939 г. во время последней болезни Булгакова часто навещала и заботилась об умиравшем брате его сестра. Восьмого ноября 1939 г. сестра Надя известила ее о болезни писателя. Семнадцатого ноября1939 г. Б. писала: “Дорогая Надя! Сегодня я была у брата Миши, куда меня вызвали по телефону. Последние дни он чувствовал себя лучше, но сегодня перед моим уходом стал жаловаться на боли в пояснице (в области почек)”. О болях в пояснице и животе находим сведения и в других источниках. Так, сразу после новогоднего праздника (02.01.1940) послана Елене Афанасьевне открытка, написанная целиком рукой Елены Сергеевны. “Леля, голубчик, пишу Вам по просьбе Миши… Миша чувствует себя хуже, опять начались его головные боли, прибавились (sic!) еще боли в желудке. Целую вас, Ваша Елена”. В дневниковой записи Е.С. Булгаковой от 15.02.1940 читаем: “Пишу после длительного перерыва. С 25-го января, по-видимому, начался второй – сильнейший – приступ болезни. Выразившийся и в усиливающихся, не поддающихся тройчатке головных болях, и в новых болях в области живота, и в рвоте, и в икоте. Одним словом – припадок сильнее первого. Записывала только историю болезни, а в дневнике ни слова”.А вот воспоминания друга писателя, режиссера Сергея Ермолинского: “… каждый мускул при малейшем движении болел нестерпимо. Он кричал, не в силах сдержать крик. Этот крик до сих пор у меня в ушах. Мы были близко, и как ни было ему больно от наших прикосновений, он крепился и, даже тихонько не застонав, говорил, едва слышно, одними губами: “Вы хорошо это делаете... Хорошо...”Возникает вопрос о причинах и возможных механизмах развития болей в области почек у больного ХПН. Наиболее обоснованной и общепринятой трактовкой болевого синдрома представляется уремическая полинейропатия как одно из проявлений ХПН. Однако синдром полинейропатии проявляется в основном болями в конечностях, а в записях жены и сестры писателя указывается также на боли в животе и пояснице. Эти боли могли быть связанными либо с наличием нефролитиаза, либо с воспалительным процессом в почках (пиелонефрит?). И тот и другой патологический процесс у больных ХПН характерен для поликистоза почек, что, однако, снова возвращает нас к уже отвергнутой концепции поликистозной трансформации. А вот при анальгетической нефропатии возможно присоединение пиелонефрита, нефролитиаза, что может сопровождаться макрогематурией (см. последние анализы мочи в таблице). Что касается упоминаемых болей “в области живота”, то они могли быть обусловленными развитием эрозивно-язвенного процесса в желудке на фоне терминальной ХПН, а также продолжавшегося приема анальгетиков.Итак, “наш консилиум” по поводу характера почечного заболевания Михаила Булгакова завершен. Мы обсудили несколько диагностических гипотез, среди которых наиболее обоснованной кажется интерстициальный нефрит лекарственного происхождения (анальгетическая нефропатия). Даже если принять официальную, озвученную в свидетельстве о смерти причину смерти (нефросклероз, уремия), нельзя полностью исключить роль анальгетиков в усугублении и прогрессировании почечной недостаточности. Необходимо отдавать себе отчет в том, что недоступность в середине прошлого столетия таких методов, как компьютерная томография и морфологическое исследование почечных биоптатов, ставших практически рутинными в современной нефрологии, ограничивали диагностические возможности, если их вовсе не лишали у данной категории пациентов. Отсутствие же результатов патологоанатомического “исследования не позволяет подтвердить или отвергнуть какую-либо из обсуждаемых диагностических концепций”. Таким образом, на сегодняшний день причина ХПН у М.А. Булгакова остается окончательно не расшифрованной и составляет одну из его тайн, хранившихся вместе с прахом писателя под могильным камнем на Новодевичьем кладбище. Под этим камнем, к тому же овеянным мистической аурой и взятым якобы с могилы Н.В. Гоголя, лежит еще и другая тайна Мастера. Это тайна его редкостного, мало с чем сравнимого таланта, завораживающего каждого читателя. И разгадать эту тайну будет гораздо сложнее, если вообще окажется возможным. Отливки воском(от 3т р). Диагностика платная(5 т р). Чистка негативных родовых программ(от 12 т р).
